…………………………………………

(Imię i Nazwisko uczestnika zajęć)                                                        

Oświadczenie

            Ja niżej podpisana/podpisany, oświadczam, że w zajęciach zorganizowanych przez Zarząd Miejski TKKF w Siedlcach w ramach programu działalności Ośrodka Terapii Ruchowej uczestniczę dobrowolnie i na własną odpowiedzialność. Nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w usprawniających zajęciach rekreacyjno - sportowych. W związku z czym nie będę zgłaszać żadnych roszczeń z tytułu ewentualnych szkód na mieniu i sobie powstałych w związku z udziałem w zajęciach.

            Jednocześnie oświadczam iż zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa   w zajęciach programu oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

            Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ZM TKKF do celów programu działalności OTRzgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późn. zm.)

Siedlce, dnia ……………………                                       ……………………………………

                                                                                   Podpis uczestnika zajęć